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地域医療という名のまちづくり

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講師:村上智彦(医師、NPO法人支える医療研究所 理事長)
講義日:2013年6月1日(土)
文責:長野県箕輪町 土岐俊(2013年度参加者)

本講義の目的

「医療崩壊」が叫ばれて久しい。タクシー代わりに救急車を呼び、権利ばかりを主張する患者たち。医者は疲弊して病院を去り、地域は病院を失い過疎化に拍車がかかる。講師の村上智彦医師は、現在のこうしたゆがんだ現状に異を唱え、代わりに「ささえる医療」を提唱、地域医療を地道に実践し続けている。村上氏の提唱する「ささえる医療」とは何だろう。
全国の自治体において住民の高齢化が進み、医療費と社会保障費が自治体財政を圧迫してきている。人口が減少し続ける中、歳入の増加は望むべくもなく、真剣に検討するべきは歳出を減らすことである。一人当たりの医療費が全国一高い北海道と全国一安い長野県との違いはどこにあるのだろうか。
村上氏は経営破綻した夕張市民病院の再建に2007年から取り組んだ。5年間の奮闘は少しずつ実を結び始め、たとえば救急車の出動回数は破綻前と比較し半減したという。
村上氏は地域医療を通じて何を守ろうとしているのか。なぜ地域医療がまちづくりなのか。
「医療や福祉は目的ではなく手段」と村上氏は言う。その意味をじっくりと考えたい。

講義の内容

●ささえる医療研究所のスタンス

私は北海道瀬棚町で国保診療所の勤務、夕張市で病院の公設民営の取り組みを経て、現在は岩見沢で民間のNPO法人「ささえる医療研究所」を作って活動しています。 予防と在宅医療を中心に、他職種連携で高齢化がどんどん進んでもそこの町に住み続けることができる仕組みを作ろう、というのが僕らの試みです。現在勤務している医師のうち4人は東京都民で、将来の都市部の高齢化に備えて、仕組みやノウハウを勉強しに来ています。
現在はNPOという形態をとっていますが、20年近く地域医療をやってきてたどり着いたのは「public」という考え方です。官でも民でも公をやればいいと思っています。官でも公をできているところは意外に多くありません。民間でも公として振る舞えば公です。医師会と行政の関係などではなく、住民が声を出してやっていくこと、つまり住民目線が大切だと考えています。
そこで僕らがやっているのがアドボカシーです。言葉の持つ本来の意味とは違いますが、地域医療に関する政策提言とか、モデルづくりという意味でやっています。
ダメな行政の三つの言い訳として、予算がない、前例がない、条例がない、それで思考停止するということをよく言いますが、逆にこの3つがあれば粛々と進んでいく機構ですので、だれかがやってみることが大事だと考えています。その際にやったことをちゃんと数値化して学会に報告したり、発表したりとエビデンスを作ることが大切で、そうしないと政策になっていきません。

●地域医療のイメージ

皆さんは地域医療というと、どういうイメージを持つでしょうか。田舎の遅れた医療、不便なところで過酷な勤務、勉強できないので時代に取り残される、生活が大変、プライバシーがない、特殊な人たちの取り組み、といったところですかね。でもこれは違います。インターネットがありますので、最新の情報がいくらでも手に入ります。
住民の意識はというと、医者は給料が高いんだから生活が制限されて当然、高い税金を払っているんだから、最高の医療を受けて当然、というものがあります。住民はいつでも弱者で被害者、医療のことは難しくてわからない、医療を確保するのは国や首長の仕事、医師がいないと助かる命も助からない、というものです。「何かあったら」「命にかかわる」こう言うと、言われた方は思考停止してしまうんですね。役所と病院と学校は特にこれに弱い組織だと思います。私の場合は「何かあったらどうするんだと」言われれば、「必ず何かあるでしょうね」、と答えていました。何もないわけがないのです。
若者が出ていってしまう過疎のような地域にわざわざ医者が来るわけがありません。現在私のクリニックでは8人で常駐する体制ですが、入れ替わり立ち代わり医師が来て回しています。東京から週末だけ来て働いている先生もいて、彼は週末に来るのを楽しみにしています。そこに骨をうずめない限り仲間に入れない、というような意識の地域に人は行きません。都市部の先生は環境の良い北海道にとても憧れを持っていて、子供を連れて住みたいと思う人も少なくありません。
田舎に医者を連れてくるにはどうしたらいいか?よく聞かれることですが、例えば教育レベルを国内最高にする。ここに来て学校に入れば何大でも受かる。ならばどんどん子供を連れて医者は来ます。
つまり、「困ったから来てくれではなく、来たくなるようにするにはどうしたらいいか」ということをちゃんと考えてほしいのです。

●目の前の感情論と事実を分けて考える

日本で一番寿命が長くて医療費が安いのは、東京都ではなく長野県です。専門医、病院の数、高度専門医療が最高の環境にある東京都が一番ではありません。病院がないと命にかかわる、と言いますが、長野県には医療機関のない村もあります。
では何が違うのかというと、検診の受診率です。つまり、住民の意識の差が違うのです。長野県は野沢菜漬けなど塩辛い漬物を食べて、脳出血で死ぬ人が多かったところですが、保健師が住民の意識を変えようと努力し続けてきました。長野県は健康寿命も日本一長く、またがんで亡くなる方の少なさも13年連続日本一です。
医者がいないエリアが平均寿命が短く、死亡率が高いというデータはありません。目の前の感情論と事実をちゃんと分けて考える事が大切で、現在は目の前のとりあえず困ったことを何とかしたい、という感情論を優先しすぎているように思います。

●マスコミについて

「住民はいつでも被害者」「地域から医者がいなくなることは命にかかわる」「赤ひげ先生的な医師像をステレオタイプに理想化」「少しでも問題があれば強くバッシングし、結果に責任を取らない」というのが、マスコミが医療について報道するときの特徴だと感じます。不安をあおりつづけているだけで、彼らが言う住民の意思、民意とはどんなもので、マスコミが問題を解決した例があるのか、ということを考えると、実害が大きすぎると思います。現在、日本の高齢化率は23%、世界一の超高齢化社会です。現在のままのスタイルで、高齢化に伴う障害や病気に対して医療で対応していたら、維持することは難しいでしょう。すでに国の借金は1000兆円を超えています。それらを返していくのは若い世代です。
WHOによると日本の医療は世界一の高水準です。平均寿命が長く、乳幼児死亡率が低く、医療へのアクセスが誰にでも保たれているのがその理由です。また、医療費の水準については将来推計まで含めても、他国に比べて非常に低い伸び率で抑えられています。
つまり、日本でされている医療崩壊、医療費が高いという議論は世界的に見れば全く当たりません。さらに、人口当たりの医師の数はOECD加盟国で世界25位です。世界最高水準の医療を、少ない医師数で回しているということはもっと語られていいでしょう。マスコミが報道すべきはこういうことだと思います。

●ケア(care:世話,看護,療養,介護,介助)とキュア(cure:医療,治療,療法)

今日は、皆さんに、ケアとキュアの違いについて知っていただきたいと思います。
キュアとは、治療のために短期間病院に入って様々な制約を受けながら医療が関わって治療する、治療、医療などのことを言い、非日常的なものです。それに対してケアは介護、看護、介助を指します。ケアに対応するのは必ずしも専門家である必要はなく、医療が本当に必要なタイミングは多くありません。日常的に行われるものです。
高齢化するとキュアに限られた大切な時間を浪費されてしまい、お金もかかります。しかし、いくら高齢者にお金をかけても平均寿命が延びるとも、幸せになれるとも思いません。キュアを高齢者に適用し続けることがいいことなのかどうか、考える必要があります。
例えば90歳を過ぎたら血圧検査に意味があるのか。血圧の高い人が風呂に入って血圧が上がって脳卒中を起こす、心筋梗塞を起こすという話がありますが、これには根拠がありません。それよりも一番影響するのは、ヒートショックと呼ばれる温度差です。脱衣場と風呂場と風呂の温度の差が大きいことで心筋梗塞になり、死亡する事例が年間14,000件ほどあります。つまり、風呂場を温かくする家屋改造をすればもうそれで14,000人の命が助かるということです。よく考えた方がいいと思います。
ちなみに、私たちのクリニックで高齢者に対してやっているのは、予防接種、口腔ケア、あとは運動、カラオケに行く、温泉に行く、お花見に行く、焼き肉食べに行く、お酒を飲ませるなどですが、こちらの方がずっと幸せになれると思いますし、長生きすると思います。

●感情論と客観的事実を分けて考えよう

入院関連機能障害といって、高齢者が入院するという事実があるだけで、その人の死亡リスクは3倍、認知症のリスクが3倍に増えるという事実があります。心配だからと入院すると、本当に心配な事態になってしまうということです。また、子供の頃にコンピューター断層撮影(CT)を3回受けると、脳腫瘍になるリスクが3倍、10回のCTで白血病になるリスクも3倍になるという調査結果が発表されました。子供が頭を打ったらCTくらい撮らないと心配、という話をよく聞きますが、とんでもない話だということが分かると思います。
また、がんの原因の3割はたばこ、3割が食事で、あとの半分は運動不足であり、半分くらいは生活習慣で防げるというデータがあります。長野県で胃がんが少ないのは、減塩などをちゃんとしているからなんですね。
さらに、こんにゃくゼリーの誤飲で2人死亡しましたが、もちをのどに詰まらせて死ぬ人は年間200人います。先ほどのヒートショックの話でいけば、交通事故死する人よりはるかに多い人数が毎年死亡しているわけです。
交通事故をゼロにすることは難しいでしょう。車なしで生活することはできないし、ハンドルを握る以上は事故のリスクがある。飛行機は墜落する危険がある、落ちるかもしれないけれど使う、皆さんはそういうことを折り合って生活していると思います。それは医療でも同じです。1%でもリスクがあればダメだという話になれば、何もできないということです。感情論と客観的事実を分けて考え、よく考える事が必要です。

●どういう地域を私達は作っていきたいのか


私たちのクリニックではこれまで胃ろうを行ったケースは一件しかありません。患者さんの家族から、「呑み込みが悪くて心配、何かあったらどうしよう」という相談を受けることもありますが、何かあるから食べられないのではなく、寿命だから食べられない、という話をしています。また、自分たちが胃ろうをされたらどう?と聞くと多くの人は嫌がります。自分たちがされたくないことを自分の親にするのか、と考えてもらうと案内すんなり理解してくれますね。その一件の胃ろうを処置したのは飲み屋の女将で、パチンコが趣味なんですが脳卒中で要介護5になり、もう一生パチンコに行けないと言われていたのですが、私たちが連れていきました。プロの介護士と医者がついていけば、出来ないわけはないんですね。お店の人も、こういう人たちもお客さんになるんだ、と言っていました。
これまで買い物に出ることができないと思われていた人達も、それを支える仕組みがあれば町に出ていくことができます。一生施設に入ったきりだと思われていた人が、パチンコをし、お酒を飲み、買い物をし、娘さんと喫茶店でお茶が飲める。これは、まちづくりです。施設に入ったらもう出られない。自分たちがそういう老後を迎えたいのか、そういう目にあいたいのか。考えてください。ベッドに縛られて死んでいくのではなく、好きなことをやって死ねる、そういう地域を作っていかないといけないと思います。そのためにプロがいるのだと思います。
ニーズという言葉に騙されてはいけません。アンケートに騙されてはいけません。命と健康を守るのがニーズであって、例えばタバコを吸いたいから呼吸器の専門医を、というのはただのわがままです。安全は公費ですが、安心は自己負担で守るべきです。世界から見れば日本の医療行政は十分にやっていて、私に言わせればこれ以上行政がやることはないと思います。

●Buurtzorg(オランダ語でコミュニティケア)について

ヨーロッパでは1990年代、在宅ケア事業が日本でいうコムスンのように大規模化しました。仕事を細分化・専門化し、細切れにして時間と機能で組織を作って対応していましたが、その仕組みだと現場にやる気が出ない。
そこで今、Buurtzorgという形態が広まっています。2006年に看護師が作った財団で職員が約5千人、利用者は約5万人、考え方はアメーバ―企業にちょっと似ているんですが、12人で1チーム、組織は完全にフラットでキュアとケアのバランスから給与、人事、教育、財務などの事務もみんなでやり、責任もみんなでとる。看護師、介護士で構成し、1チーム平均50人の患者の在宅ケアを行うという仕組みをつくりました。そうしたら現場にすごくやる気が出てきたんですね。
日本では、ケアマネージャーがケアプランを立てて対応していますが、Buurtzorgでは看護師がアセスメント、プランニング、さらに評価もします。看てきたらすぐに情報もチーム内でアップデートして、今何が必要かを常に共有します。医者は本当に必要なタイミングだけ参加するので、ほとんど出番がありません。
で、気がついたら夕張での活動もその様な形になっていました。日本のケアで問題なのは、お医者さんが長い間ピラミッドの頂点にいつづけたせいで、現場で判断できなくなっているということです。指示待ち人間をたくさん生み出してしまった。そこで現在夕張では日本型Buurtzorgというのを考えて進めています。
薬剤師たちが自分で判断して事後に投薬の報告をしたり、現場で看護師が点滴が必要と判断すれば実施してもらうなど、現場で見た人を信頼し、進めてもらうようになってきています。医師も看護師に権限を委譲し、看護師も一般人に権限を委譲するべきでしょう。そうしないと回っていかないでしょうし、実態として多くはすでにそうしていると思います。つまりケアは日常として、普通の人がやるべきだと思っています。例えば心肺停止状態の人が日常復帰できる割合は、日本は5%とアメリカで30%ですがその大きな理由は、アメリカでは救急救命の教育や知識を住民が持っているからなんですね。日本だと、「なにかあったらいけないから」と手を出さずに放置してしまう。「命にかかわるから」と高規格救急車を買うよりは、救急隊が救急救命講習を住民にした方がはるかに実として効果があります。
また、クリニックの入所者の家族が来た際には積極的に外食などへ行ってもらっています。制限は出来る限りやめて、その分時間を作って家族で話をし、焼き肉に行ったり、服を買いに行ったりと、好きなことをしてもらっています。また、コミュニケーションを重視し、縦より横、ナナメの繋がりを新たに作っていくようにしています。ナナメとは、医療福祉関係者以外のことで、まちづくりなので関係者以外の人も入れようという事です。

●地域の再生

現在、つぶれた開業医を再生していく取り組みをしています。跡取りのいない病院を私の法人で継承していくなど、社会資源の再生を行っています。引退する先生たちは、お金ではなく、地域で医療を維持し続けることができないことに責任を感じており、そういう意味では地域の医療機関は民でありながら公でありインフラになっているのですね。もともと医療機関がそこで紡いできた物語や医療機関と地域との地盤はあるので、そこへ大学と連携して若い先生を入れたりしています。公として元々そこにあった物語だけはちゃんとつないでやっていく、というスタイルを取っているのですが、それがうまくいき始めています。また、最近クリニックのスタッフが介護福祉士の資格を取ってケアマネージャーになり、独立して訪問看護ステーションを始めました。地元の人間が資格を取って仕事をし、納税する。まさにこれが地域の再生なのではないでしょうか。
地域の再生とは住民が起業して納税し、雇用を作り出すことだと思います。行政が雇用まで心配するような現在の形態が良いとは思えません。住民が自分でやらなければ再生できないでしょう。自分たちで人が来ることや地域が良くなることは何か、考えるべきです。
また、そのための体制としては、たとえて言うならデパートは必要ないのです。コンビニで十分。逆に都市部には専門病院が不可欠です。機能を分け、専門家を点在させず、集約して専門サービスをきちんと継続できる体制を作ることが大切なのだと思います。

●地域包括ケアシステムからささえる医療他職種連携まちづくりへ

地域包括ケアシステムとは、医療福祉職の多職種連携です。医療提供者や行政側の都合でなく、利用者中心に医療を考えましょうという動きであり、ケアからキュア、戦う医療から、ささえる医療と表現しています。この仕組みだと医療関係者と患者のみの関係性で考えているので、ある程度まちづくりは進みますが、半官半民の限界と地域の力が含まれない関係で限界があります。
(資料:夕張モデル 地域包括ケアシステム)

そこで、ささえる医療他職種連携まちづくりとして現在行っているのが以下のモデルです。
(資料:岩見沢モデル)

ささえるクリニックは訪問診療のみを担うので、他の診療所や病院とバッティングしません。むしろ、大きい病院では自宅で看てくれる分ベッドが空いて、回転率が上がり、収入が伸びます。ささえる医療という手段を提供し、医療以外の他職種がナナメの繋がりを強化して、みんなをつなげていく。そういった体制での医療を前提としたまちづくりを進めてきています。いずれにしてもここでやっていくという患者本人、家族の覚悟が大切です。覚悟さえあれば、地域で看取ることができるのです
では、この仕組みがうまく成立するのかをデータで見てみます。救急車の出動回数ですが、全国では10年で52%増えているのですが、夕張では半減しています。なぜかといえば、電話するとすぐ看護婦と医者が行くからです。病状悪化が予測される患者さんには事前に訪問看護、訪問診察で対応するようにしています。出動1件で5万円近いコストと搬送先での病院の対応を考えても、はるかに有効な手段だと思います。また、一人当たり医療費については、北海道の平均が100万円程度のところ、夕張では70万円程度になっています。
結論から言うと、総合病院が診療所になったところ、医療費は下がって、死亡率も下がって、平均寿命が変わらないという事が出来ました。これで誰が困るでしょう?
やれば良いのです。もちろん住民の参加が大切で、検診をちゃんと受けることが大切です。
既得権益以外は困らないはずです。ささえる医療とはそういうことです。

●最後に

既に日本の医療は十分であるという認識をもって、例えば病院がなくなって少しくらい不便になったとしても、我慢しましょう。病院が赤字になるという事は都市部の病院に皆行っているという事ですし、使わない機能であれば維持するのを止めましょう。維持している限りお金はかかり続け、孫や子供がその負担を請け負うということをもっと認識すべきです。そろそろ下り坂社会に適応して、世界にモデルを提示しましょう。
これからは「年をとってもこれだけ幸せに暮らせる」という世界をつくるのが私の目的ですし、その意味からも安全は公費、安心は自費で対応すべきだと思います。不安を挙げだしたらきりがないのです。地域の不安を減らすのは住民自身の意識の問題で、医療従事者や行政の求めても解決しないことに気づき、住民自身が立ち上がることが最優先です。私はそのことに対して、エネルギーを使うべきだろうと思っています。
ご清聴ありがとうございました。

Q. 他業種の方と一緒にやって行く上で一番大切なことは何でしょうか。
A. あまり難しく考えないことです。まちづくりのメンバーなので、例えばお坊さんなど色々な人がいますので、住民目線でやれば良いのかなと思います。行政などの権威にはついつい力を借りてしまいそうになりますが、あくまで医師でなく、近所の一住民として接するようにしています。勉強会などもしますが、あまり医療の話題などはせず、一般的な問題に対して医師としての見解をコメントする、そういう風に付き合っています。